一、背景描述

（一）单位基本情况

天津市第四医院始建于1988年，是一所以烧伤整形为特色的、集医疗、教学、科研、预防为一体，各学科全面发展的综合性三级乙等医院，烧伤整形科我为我市优势学科。由于医院建设年代久远，基础设施日益陈旧老化，因此，就医环境差强人意，制约了医院发展。同时，随着国家科学生产技术的发展、生活条件的改善及安全防护意识的增强，烧伤病患呈逐年减少趋势，而且，长期以来医院将有限的资源优先用于扶持重点学科，因此一定程度上影响了其他综合学科的建设与发展，进而导致医院整体服务水平和运营能力及效率低下。

（二）医院管理现状

 客观环境的改变受众多因素的制约，并非朝夕成就之事，但以管理效能的提高，实现现有基础上运营效率的增长，则是现实可行的途径。因此，如何通过强有力的管理手段，逐步改变运营效率低下的现状，成为医院亟待解决的现实问题。

1.医院控制活动不全面，制度不健全                       

控制活动设计不全面：医院的控制活动更多的是参照《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》设计，主要控制活动与财务、资产相关，而与医疗业务、人力资源、信息系统等其他相关方面的控制活动缺失。医院的内部控制尚停留在内部会计、内部审计控制阶段，由于控制活动的不全面，导致目前医院诸多业务活动未得到有效控制，进而造成医院运行效率低下。同时，没有一套完整的公立医院内部控制理论体系可借鉴，因此医院内部控制制度建设并不完备。

2.管控重点不突出

忽略预算管理对医院内部控制的重要性：加强医院内部经济活动控制在现代医院管理中显得尤为重要，医院预算编制与执行实际上是医院战略规划和年度计划的具体实施步骤，因而实行全面预算管理是实现医院内部经济活动控制及实施有效管理的强有力手段之一，而医院并未实现真正意义上的全面预算管理，只是停留在财务报表分析等事务性工作上，没有进行深入内涵管理。

3.信息沟通渠道不畅

医院现有的信息管理（HIS）系统，在实际应用中只是替代了手工操作，并未真正挖掘利用好系统中的相关信息，没有充分发挥其应有功能，导致医院各管理层级、各岗位人员未能够及时获取实施控制所需要的信息，而信息的滞后必将影响内控管理的效能。

医院内控信息系统的组建处在相对滞后的阶段，而计算机网络数字平台的建设直接影响到医院内部控制管理的开展。信息化内控网络数字平台的缺失，严重制约了医院各类控制活动信息流的传送和交汇，进而导致低效的内控管理。

（三）全面预算管理

    实施全面预算管理，实现医院有效管控。选择全面预算管理做为医院的管控手段，一方面，医院通过加强预算管理,建立起科学、有效的全面预算管理体制,逐步实现医院精细化、科学化管理，有利于破除医院粗放式管理模式。另一方面，契合国家宏观政策导向，2011年,卫生部会同财政部结合医院的特点,修订了医院的财务制度,其重点之一就是加强预算管理,明确提出了医院应该建立科学的全面预算管理体制,建立健全预算制度。

   （四）内部控制管理

2016年8月，医院整建制划归南开大学，成为南开大学附属医院。南开大学在争创双一流大学的进程中，为进一步提升学校内部管理水平，强化自身防范风险的能力，在学校各单位全面推进内部控制管理。为适应改革发展需要，同时提高运营效率，附属医院结合自身实际，将医院现有的工作流程和管理制度、规则嵌入数据模型，实行内部控制管理的无缝对接。

二、总体设计

（一）总体目标

以实施有效的预算管理模式为手段，实现医院全面管控，最终提高医院运营效率及医疗服务能力；集合历史数据，建立统计分析模型，推出最佳运营方案。

（二）总体思路

借由信息化手段实行医院智能化管控，最终实现运营过程所有环节可控。

    1.改善内部控制环境

良好的内部控制环境是实施有效内控管理的基础。首先从管理者层面应当充分认识到内部控制对医院生存、经营发展发挥着巨大的推动作用，对医院高效运作更是起到不可比拟的功效。思想上重视的同时，相关制度不可或缺，以医院发展战略为导向，据此，厘清医院内部控制活动整体框架，形成规范性制度，以确保内控活动无偏差。

2.构建完善的内部控制体系

    科学的框架结构体系是组织内部控制有效运行的根本保障，因此，要结合医院实际，对医院内部主要经济活动的具体控制措施进行分析和归纳，尽可能全方位地将管理、业务流程纳入医院内部控制活动系统，以全面降低组织内耗，提高管理效能。

3.运用信息化手段实现高效内部控制管理

在厘清医院内部控制活动体系框架的基础上，以全面预算管理为主线，串联医院其他内部控制管理，并将所有数据信息流整合为医院内部控制管理平台，以全面评估风险、评价内部控制的有效性。同时，通过信息化手段全面、准确、及时地提供医院管理各方面所需的相关数据信息，使管理者了解医院运营状况，并以此做为管理决策依据。

（三）创新之处

创新之处：1.以信息化手段实现全面预算管理，通过计算机管理模块实现从战略规划制定、预算编制、执行、控制、评价等全部环节电子信息化，在避免差错及人为因素干扰影响的同时，极大地提高了管控效率。2.管理者可以通过预算信息平台，实时追踪科室运行状况，为科学决策提供了客观依据。3.将控制评价，评价信息反馈整合为一体——全面预算管理信息平台，系统性管控以实现组织高效、科学运转。对预算考评的结果科学合理运用，是激励机制的有效体现。.

三、应用过程

   （一）组织架构

医院成立全面预算管理委员会，院长为最高决策者，全面监督各项工作，预算委员办公室设在财务科，负责方案具体落实与实施。各行政职能科室负责预算管理督导，同时参与预算执行结果的考评，临床业务科室实现医院全年预算任务。

（二）资源及信息化条件

在厘清医院内部控制活动体系框架的基础上，建立全面预算管理内部控制管理模块，并以此为主线，将所有医院运营数据信息整合为医院内部控制管理平台。通过信息化手段全面、准确、及时提供医院管理各方面所需的相关数据，使管理者了解医院运营状况，并以此做为决策依据。运用医院全面预算管理软件，实现医院精细化管理。

目前，医院已整建制划归南开大学，为南开大学附属医院。依托南开大学信息中心，完善后续内控管理软件的研发。

（三）具体实施

依托信息化技术，实现并建立有建立健全预算编制、审批、执行、调整、分析和考核等管理制度，具体实施步骤如下：

1.确立目标：在医院总体发展战略目标之下，年初由医院预算管理委员会，制定全院预算目标，通过目标任务管理法，下达科室预算指标参考值，各业务科室依据自身情况，可适度调整预算方案。

 2.预算编制：①临床各科室根据预算软件中的历史数据，同时参考医院整体预算分解值填报当年本科室预算。系统汇总相关数据提交至预算管理委员会审核，未经通过者，重新修订相应指标数据，经过几上几下的预算编制过程，最终汇总未全院预算目标。②预算编制评价：依据科室预算编制设定难度系数，做为年底考核评价指标之一。

3.预算执行：执行：通过各类台账、系统内业务数据，全面动态跟踪预算执行进度；控制：预算软件设有预警机制，对执行情况不佳的科室予以警示。

4.预算考评：通过预算编制难度系数、执行符合率（费用预算与实际对比分析）对年度内各科室进行业绩考评。同时，运用DEA DEA数据包络分析（嵌入DPS统计分析软件）对科室运行效率进行评价。

5.结果运用：考评结果纳入医院综合绩效考核，对科室运营效率高的科室进行，给予一定的激励措施。

（四）主要问题和解决方法

 全面预算实施初期，科室依从性不是非常高，预算目标任务分解，遇到一定阻力。后期经过经验总结，采取策略调整，收效良好。

策略：1.预算编制之前，召开临床科主任会议，以医院整体发展战略规划为依据，进行充分沟通，以获得较高的认可，进而提高决策依从性。2.科学合理地制定预算指标，遵循SMART的原则：S具体(Specific)、M可度量(Measurable)、A可实现(Attainable)、R相关性(Relevant)、T有时限(Time-bound)。

四、取得成效

（一）效果评估

1.方法：采用定量分析法，方法：DEA数据包络分析法(Data Envelopment Analysis简称DEA)优点：可避免主观因素干扰，同时简化算法，最大限度地减少了误差，直观并可横向比较。计算工具：DEAP2.0软件。

2.数据分析：目的：对相关数据进行统计，分析评价医院15个临床科室的相对经济运营效率，以评估实施全面预算管理的效果。用DEA数据包络分析发进行医院效率评价时，指标的选取首先应依据专业理论和实践经验，根据评价目的以及指标对评价结果的影响，挑选那些代表性、确定性好，有一定区别能力又较少关联的指标。此外，要求指标数之和小于DMU数量的一半。同时还应注意绝对指标与相对指标合理搭配，以绝对指标为主。遵循上述原则，同时结合医院实际情况，选择指标如下：投入指标3个：开放床位数、人员总数、工资总额；产出指标4个：出院病人总数、门诊人数、总收入、医疗收入。

2.结果 收集整理医院实施全面预算管理前后两个年度（2014、2015年）15个临床科室的相关经济业务数据，计算结果如下：

 

 

由上述三表数据，不难发现，2015年度各科室综合技术效率较之2014年度有一定提升，同时，生产规模报酬递增科室的数量有所增长，即更多的科室处于经济运营效益上升阶段，而规模报酬递减科室的数量却相应减少。   

由此可见，我院强化组织内部经济控制，使得医院整体效率提高，同时运营形势趋好,全面预算管理初显成效。

（二）内控管理

医院全面预算管理是以预算为标准的管理控制系统, 以全面预算管理为手段，强化医院内部控制，能够最大程度地实现医院战略目标和未来经营规划。同时，全面预算管理涉及医院经济活动的方方面面，是医院一系列管理活动的基线，医院通过实施全面预算管理，能够实现医院内部管理的明晰化、精细化，同时更具科学化。

（三）战略支持

    实施全面预算管理利于单位制定和落实战略

1.明确责任，目标分解：全面预算管理的整个过程就是将医院战略目标分解落实到各部门和各科室的过程，目的是使各部门和科室都明确自己的工作目标，这样可以避免部门和科室护士医院总体利益，片面追求小团体利益的现象发生。

2.利于科室之间协调：预算编制的过程能够使各部门科室统一认识、相互协作，以实现医院总体目标为前提，能够通过正式的渠道相互沟通，利于营造良好的医院文化氛围。

3.控制差异，鼓励先进：对预算执行结果进行合理运用，最大限度地起到激励作用，对于来年经济运行以及医院未来战略规划的实施都具有重要意义。

（四）整体绩效管理

医院在整体绩效管理水平提高：为了更好地利用资源,降低采购及维修成本,实现规模效益,医院各职能部门负责管理和审批与该职能部门有关的一切资源,各临床医技科室向归口部门申报所需资源或项目,由归属职能部门审核汇总后向预算管理部门上报相应预算。同时，各职能科室也是预算责任部门,不仅要汇总编制归口预算,还要编制本科室内的责任预算。全方位参与的预算编制过程有利于提高预算执行率。

五、经验总结

（一）基本应用条件

1.完善的组织架构是医院实行全面预算的有力保障。

医院成立预算管理委员会，实行统一领导，分级管理。预算管理委员会是最高的决策机构,对重大的预算事项以预算会议的形式进行审议。预算管理办公室是医院全面预算管理的专职机构,主要负责医院全面预算管理具体工作的牵头组织与实施,汇总、审查、调整科室的预算。

2.信息化管理平台是实施高效管控的必要手段。

网络信息基础是实施有效全面预算管理的途径，全面预算管理是一项技术复杂的系统工程，管理机制与实务流程的可行性离不开网络信息系统的全力支持，医院研

发相应管理软件，以实现医院信息系统话、一体化，是医院全面预算管理水平提升的关键所在，这决定了预算编制、执行、考核、改进的实时性和有效性。

（二）成功应用的关键因素

1.科学合理的预算编制是实施全面预算管理的有效途径

    医院统筹考虑周边环境以及医院的总体目标和发展规划,参照前两年的经济运营情况,本着“量入为出、收支平衡、统舒兼顾、突出重点”的原则进行预算编制。

在具体预算编制过程中，遵循目标管理SMART原则，通过科学合理地预算编制，使全面预算体系对医院人、财、物的资源分配做出合理的安排和有效的控制，从而提高医院总体运营能力，最终实现医院阶段性战略目标。

2.建立健全科学的内部控制管理，确保预算方案的执行。

预算分析：在预算执行过程中定期将执行情况与预算进行对比分析，动态监控预算执行情况；对预算执行过程中出现的偏差和问题予以分析，建立预算执行分析制度，定期进行分析，及时解决问题；不断改进预算管理机制，持续优化全面预算管理工作。

预算预警及反馈：在动态追踪各科室预算完成情况的同时，设置预警机制，以便科室及时了解预算执行情况，适度调整经营策略，实现组织系统前馈控制。具体通过各类台账、资金计划、费用申请、支出审批、预算金额调整等多重控制手段，有效控制科室各项费用支出、节约成本和有效利用资金。

（三）应用效果的思考

完整的医院全面预算管理体系包括预算的编制、预算的执行与监督、预算的分析、预算的评价与考核等环节, 全面预算管理涵盖了医院经济活动的各个方面,其特点是全员参与、全方位管理、全过程控制。建立“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程全面预算管理机制，是实现并提高医院运营效率的有效途径之一。

（四）应用中的优缺点

优点：通过采用全面预算管理，能够为医院管理层面决策提供信息支持，实现资源的合理配置，实现医院运营效率提高。

不足之处：信息化建设尚未完全开展，部分内控管理模块尚未充分研发，因此内控手段还不全面，后续建设有待加强。

（五）相关建议

应当建立有目标、有监控、有评价、有反馈、有应用的全过程预算绩效管理机制及考核制度。对预算效果的评价和反馈是预算管理中必不可少的环节。

预算评价：确定预算差异，分析其原因，落实差异责任，形成预算绩效评价报告，将预算评价报告反馈至临床科室。

预算考核：预算考核直接影响到管理控制系统的执行力与约束力，根据决算进行考核，同时根据预算效果的评价和反馈查缺补漏，为以后年度的预算管理总结经验教训。最后还应当将预算考评结果纳入内部业务综合考核体系，作为年终评比的依据之一。

管理工具结合运用：医院有必要引进平衡计分卡的预算考核评价系统，从财务、患者、内部流程、学习与成长 4 个维度进行技术考核。同时增加医院文化、价值观、员工认同的思想考核。各类管理工具的恰当运用，可以真正促使员工主动积极参与，进而保证全面预算管理控制系统的实行。